Les différents visages de la dépression

La dépression est un phénomène complexe. Actuellement, le diagnostic nécessite la présence de cinq des neuf caractéristiques énumérées dans le DSM-5, ce qui signifie que deux personnes peuvent être diagnostiquées comme étant dépressives tout en n'ayant qu'une seule caractéristique en commun.

Il n'est donc peut-être pas surprenant qu'un récent essai sur le terrain aux États-Unis et au Canada ait suggéré que la fiabilité de la définition du DSM-5 - évaluée comme le degré auquel deux cliniciens s'accordent indépendamment sur la présence d'une dépression chez un patient particulier - est sujette à caution.

Il n'est pas certain que les échelles utilisées dans la pratique clinique quotidienne - telles que le HAM-D ou le MADRS - reflètent la diversité des symptômes de la dépression. Il n'est pas non plus évident qu'elles évaluent les aspects de la maladie qui préoccupent le plus les patients, a déclaré Koen Demyttenaere, de l'université de Louvain, en Belgique, lors de la réunion de Séoul. Le MADRS est très sensible au changement, simplement parce que c'est ainsi que ses articles ont été choisis. Il s’agit d’une propriété psychométrique utile, mais l'échelle peut ne pas saisir l'expérience qui est la plus importante pour ceux qui souffrent de dépression.

Il n'est pas évident que les échelles d'évaluation clinique couvrent les aspects de la dépression qui préoccupent le plus les patients

En fait, selon une étude récente de Koen Demyttenaere et de ses collègues d'autres centres belges, il existe une grande discordance entre ce que les médecins ont à l'esprit lorsqu'ils parlent de guérir de la dépression et ce que les patients entendent par là. L'étude a porté sur 426 patients ambulatoires ayant reçu un diagnostic de TDM.

Les patients se concentrent sur l'effet positif

Les médecins ont classé l'atténuation des sentiments négatifs (tels que le désespoir et la détresse) comme étant de la plus haute importance, tandis que ce que les patients souhaitaient le plus était d'avoir une vie qui ait un sens, d'en profiter, de se sentir satisfaits d'eux-mêmes et de pouvoir se concentrer. L'importance accordée aux résultats impliquant un effet positif était plus grande au bout de trois mois de suivi qu'au début du traitement antidépresseur, et elle était plus élevée chez les patients souffrant de dépression récurrente que chez ceux qui en étaient à leur premier épisode.

En réalité, le TDM est un ensemble de caractéristiques qui se chevauchent, notamment les symptômes somatiques et affectifs, le fonctionnement et souvent aussi l'anxiété. ci-dessus est que tant les médecins que les patients dépressifs ont classé les symptômes somatiques comme relativement peu importants.

Rudolf Uher et ses collègues de l'Institut de Psychiatrie de Londres ont examiné les données des études STAR*D et GENDEP et ont inclus des informations provenant des échelles MADRS et HAM-D17 évaluées par les observateurs et de l'inventaire de dépression de Beck autodéclarée. L'analyse des facteurs a suggéré trois dimensions - l'humeur observée, la cognition et les symptômes neurovégétatifs (qui couvraient le sommeil et l'appétit) - et six facteurs.

Affection et cognition

Un groupe de symptômes se concentrait sur ce que les auteurs ont appelé « les intérêts et les activités ». Ce facteur comprenait l'intérêt, le plaisir, la concentration, la capacité à prendre des décisions, la capacité à ressentir, l'activité et l'énergie, et le sexe.

La cognition et l'humeur positive sont très étroitement associées

Ce groupe est essentiellement constitué de la cognition et de l'affect positif, a fait valoir le professeur Demyttenaere. Et le fait qu'il prévoie de mauvais résultats indépendamment de la gravité de la dépression au départ suggère que c'est un domaine sur lequel nous devrions nous concentrer. L'importance de ces symptômes devrait avoir des implications sur les stratégies de traitement et l'évaluation de la réponse, ont suggéré M. Uher et ses collègues.

En revanche, sur les 17 points du HAM-D17, un seul concerne le travail et les intérêts du patient. Et sur les dix éléments du MADRS, un seul (difficulté de concentration) concerne la cognition.

Le changement du traitement émotionnel précède le bénéfice clinique

L'amélioration de la capacité des patients à vivre le monde de manière positive semble faire partie intégrante d'une thérapie efficace contre la dépression. Une évaluation objective de la cognition liée aux émotions peut nous aider à comprendre le fonctionnement des antidépresseurs et permet de mesurer les premiers changements dont les patients ne sont pas nécessairement conscients, selon les données présentées par Catherine Harmer, professeur de neurosciences cognitives à l'université d'Oxford, au Royaume-Uni.

Les opérations cognitives quotidiennes sont influencées par l'émotion

Dans une étude portant sur des témoins sains et des patients souffrant de dépression, l'administration à court terme d'un antidépresseur a rapproché la capacité des patients à reconnaître les visages heureux de celle des témoins. Cet effet n'a pas été observé avec le placebo. Une étude portant sur la mémoire des mots à connotation émotionnelle positive a montré que le traitement antidépresseur a permis une normalisation similaire des performances.

Les patients dont le traitement des expressions faciales heureuses s'était amélioré deux semaines après le début du traitement aux antidépresseurs étaient plus susceptibles que ceux montrant peu de changement de ressentir un bénéfice clinique à six semaines. Il s’agit d’un phénomène qui a maintenant été reproduit de manière indépendante. Il semble donc que la thérapie pharmacologique puisse préparer le terrain pour que les patients commencent à percevoir le monde de manière plus positive. Ce changement précoce, mesuré objectivement, ouvre la voie à une réponse thérapeutique - même si ce n'est que plus tard que les patients commencent à se sentir mieux et que les échelles d'évaluation enregistrent des améliorations mesurables des symptômes.

Corrélats dans les fonctions cérébrales

Le réseau corticolimbique, et en particulier l'amygdale, est considéré comme important dans la détermination de l'émotion. Des études d'IRM fonctionnelle (IRMf) ont mis en évidence une relation entre la vulnérabilité à la dépression et une forte réactivité aux stimuli négatifs dans l'amygdale. Cela suggère que le cerveau sujet à la dépression traite les expériences négatives comme méritant davantage de ressources attentionnelles que les expériences positives.

En contrant les préjugés négatifs dans le traitement des émotions, la thérapie prépare le terrain pour que les patients commencent à percevoir le monde de manière plus positive

Mais il semble que le biais vers les expressions faciales négatives observées à l'IRMf puisse être réduit par une semaine de traitement antidépresseur même si les symptômes dépressifs à ce stade n'ont pas été atténués.

Une telle réduction précoce des biais négatifs induits par les médicaments peut être une étape utile vers une réponse thérapeutique. Mais ce n'est pas le seul facteur. Un changement dans le traitement émotionnel avec un antidépresseur semble plus efficace lorsqu'il est associé à des aspects de l'environnement tels qu'un bon soutien interpersonnel, a suggéré le professeur Harmer.

Les voies de l'amélioration

Le dysfonctionnement cognitif a été reconnu comme faisant partie du TDM depuis que la condition a été décrite pour la première fois. Pourtant, il n'a pas été considéré comme prioritaire pour le traitement, ni dans l'évaluation de la réponse.

Judith Jaeger, (Albert Einstein College of Medicine, New York, États-Unis) a énuméré un certain nombre de raisons pour lesquelles on accorde maintenant à la cognition l'attention qu'elle mérite :

• Environ la moitié des patients atteints d'un TDM se disent troublés par des problèmes cognitifs.
• Entre 30 et 50 % des patients atteints de TDM ont un dysfonctionnement cognitif objectivement établi. L'étendue globale du dysfonctionnement est d'environ 0,5 d'un écart-type, ce qui équivaut à un taux d'alcoolémie de 0,05 %. Notre consensus en tant que société est qu'il s'agit là d'une différence significative ; et elle est également significative sur le plan clinique.
• Les patients qui déclarent une déficience subjective ne sont pas nécessairement les mêmes que ceux qui présentent des preuves objectives de dysfonctionnement cognitif - ce qui signifie qu'il est important de la mesurer.
• Le rétablissement fonctionnel après une dépression suit l'amélioration des fonctions cognitives, et cette relation est indépendante de la persistance ou de la résolution des symptômes de l'humeur.
• Cela suggère que la déficience cognitive n'est pas attribuable à l'humeur dépressive en soi.
• Le handicap fonctionnel résiduel est fortement associé à une altération résiduelle de la cognition.
• Bien que les données ne soient pas longitudinales, les travaux de Gorwood et d'autres chercheurs suggèrent que la fonction cognitive diminue à mesure que le nombre d'épisodes de dépression augmente.

Il est donc important d'évaluer la fonction cognitive, et aussi d'évaluer s'il y a eu un changement de la fonction cognitive avec le début d'un épisode dépressif : de nombreux patients connaissent une réduction des capacités cognitives même si elles restent dans la fourchette normale.

Pour évaluer la cognition d'un patient et les effets du traitement, nous n'avons plus besoin d'une batterie complète de tests neuropsychologiques. Des outils informatiques permettant de mesurer rapidement et de manière fiable les changements de capacité cognitive sont en train de devenir disponibles et peuvent être utilisés en routine dans les cliniques, a déclaré le Dr Jaeger lors de la réunion.

Le symposium était présidé par le professeur Bernhard Baune (Université d'Adélaïde, Australie) qui, dès le début, a attiré l'attention sur le nombre de citations attirées par l'étude FOCUS comme indication d'un intérêt croissant pour la dimension cognitive de la dépression.