Le «fonctionnement» est un terme général qui englobe la capacité de l'individu à effectuer les activités quotidiennes normales nécessaires pour répondre aux besoins fondamentaux, remplir ses rôles habituels et maintenir sa santé et son bien-être. Les déficits de fonctionnement psychosocial sont des caractéristiques essentielles de la schizophrénie. Par exemple, les recherches indiquent que 63 % des patients atteints de psychose présentent des dysfonctionnements évidents ou graves dans la socialisation1, 32 % dans la qualité des soins auto-administrés1, et leur taux d'emploi (à temps plein ou à temps partiel) peut n'être que de 10 % par rapport au taux de 80 % de la population générale2. Tout cela souligne la nécessité d'aborder et de donner la priorité à l'amélioration fonctionnelle sur un large spectre pour les patients atteints de schizophrénie.
«Le fonctionnement chez les patients atteints de schizophrénie est-il encore sous-prioritaire ? » est la question posée par le Dr Diane McIntosh (professeur adjoint de psychiatrie clinique, Université de Colombie britannique, Vancouver, Canada), pour lancer cette session à partir de l'ECNP 2018 à Barcelone.
Le fonctionnement chez les patients atteints de schizophrénie est-il encore sous-prioritaire?
La majorité des patients atteints de schizophrénie connaissent des rechutes récurrentes, qui peuvent entraîner une détérioration de la capacité fonctionnelle à mesure que la maladie progresse. À l'inverse, si une rémission symptomatique peut être obtenue après une rechute, elle est alors associée à un fonctionnement social et une qualité de vie nettement meilleurs3. La symptomatologie ne semble pas être le seul facteur de déficience fonctionnelle, et le Dr McIntosh a décrit les autres facteurs qui jouent un rôle, notamment les effets secondaires des médicaments, les performances cognitives et l'état de santé physique4.
Le fonctionnement est-il suffisamment reconnu dans le traitement de la schizophrénie?
Il est de plus en plus admis que les patients et leurs familles considèrent qu'un meilleur fonctionnement social et professionnel est peut-être l'objectif de traitement le plus important qu'ils se soient fixé5. Bien que les récentes directives de traitement reconnaissent que la maximisation du fonctionnement adaptatif et de la qualité de vie, ainsi que l’encouragement et le maintien de la guérison, sont des objectifs importants6,7, on s'inquiète du nombre de patients qui atteignent réellement ces objectifs.
Seuls 30 % des patients atteignent un niveau de fonctionnement adéquat
Les recherches montrent que 92 % des cliniciens sont conscients que le fonctionnement social est un objectif de traitement essentiel pour leurs patients, mais ils reconnaissent également que seuls 30 % des patients atteignent un niveau de fonctionnement adéquat8. Dans une enquête menée auprès de psychiatres, l'indicateur le plus important de la réussite du traitement antipsychotique a été considéré comme l'efficacité sur les symptômes positifs et négatifs, avec des notes beaucoup plus faibles pour les mesures de l'amélioration du fonctionnement et de la cognition9.
Le point de vue du patient sur l'impact des effets secondaires des antipsychotiques
Lors du choix d'un traitement, tant les patients que les cliniciens donnent la priorité au contrôle des symptômes, mais le professeur Rajiv Tandon, du département de psychiatrie de la faculté de médecine de l'université de Floride (États-Unis), a également souligné la nécessité de tenir compte de l'impact des effets secondaires sur l'objectif important du patient, à savoir l'amélioration de son fonctionnement.
Prendre en compte l'impact des effets secondaires sur l'objectif important du patient, à savoir l'amélioration de son fonctionnement
Les effets secondaires des traitements peuvent imposer un fardeau important aux patients, et le professeur Tandon a discuté des résultats d'une étude montrant que 77 % des patients atteints de psychose ont signalé des effets secondaires, qui ont perturbé leur vie quotidienne à un certain degré dans 61 % des cas, et à un degré modéré ou grave dans 30 %1. Même une petite modification de la capacité fonctionnelle peut avoir un effet significatif sur la qualité de vie, et à plus long terme peut contribuer à des problèmes de santé chroniques10,11.
Une enquête récente, visant à mieux comprendre les répercussions fonctionnelles et émotionnelles des effets secondaires des antipsychotiques du point de vue des patients atteints de schizophrénie, a révélé que seuls 30 à 40 % d'entre eux ont qualifié de « très bonne » ou de « bonne » leur satisfaction à l'égard d'une série de mesures, dont la capacité à fonctionner dans la vie quotidienne, les relations familiales et sociales et le travail12,13. Les effets secondaires les plus fréquents étaient les troubles du sommeil, la sécheresse de la bouche et les jambes agitées, qui étaient apparus plusieurs fois chez plus de 50 % des patients, et quotidiennement chez 15 à 20 % d'entre eux. Les effets secondaires sédatifs ont eu l'impact le plus fréquent sur le fonctionnement des patients, suivis par les effets secondaires activateurs.
Un rôle potentiel pour les agonistes partiels de la Dopamine D2
La plupart des antipsychotiques de deuxième génération sont des antagonistes de la sérotonine et de la dopamine, mais ils interagissent également avec toute une série d'autres récepteurs, ce qui entraîne à la fois des effets bénéfiques et des effets secondaires potentiels. Le professeur David Taylor, directeur de la pharmacie et de la pathologie, South London et Maudsley NHS Foundation Trust, Londres, Royaume-Uni, a expliqué comment le blocage du récepteur de la Dopamine D2 est important pour réduire l'hyperactivité mésolimbique, et donc réduire les symptômes positifs de la schizophrénie, mais peut ne pas traiter adéquatement d'autres symptômes, et peut également entraîner des effets secondaires extrapyramidaux. Par conséquent, au lieu d'un blocage complet du récepteur de la dopamine D2, un agonisme partiel de ce récepteur peut contribuer à assurer un équilibre entre le contrôle des symptômes et l'expérience des effets secondaires.
L'agonisme partiel du récepteur de la dopamine D2 peut contribuer à assurer un équilibre entre le contrôle des symptômes et l'expérience des effets secondaires
Le professeur Mattingly, de la Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri, États-Unis, et le professeur Correll, Charite - Universitatsmedizin Berlin, Berlin, Allemagne ; la Donald and Barbara Zucker School of Medicine à Hofstra/Northwell, New York, États-Unis ; et le Zucker Hillside Hospital, New York, États-Unis, ont ensuite présenté des données démontrant les avantages à court et à long terme de cette classe de médicaments ; en obtenant une efficacité, tout en réduisant les effets indésirables de l'antagonisme total de la dopamine, et maintenir, voire améliorer le fonctionnement14.
Pour parvenir à une guérison au plein sens du terme
La réponse nécessitera probablement la coordination d'une série de traitements différents, et de mesures de soutien et de réhabilitation, afin de parvenir à une guérison au plein sens du terme.
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