Les cliniciens disent qu'une personne est en rémission, mais ce patient serait-il d'accord ? Que recherchent les patients dans une bonne réponse au traitement ? La réponse semble résider dans une vie ayant un sens, dans le retour à un bon fonctionnement et - au moins un peu - dans le plaisir. La différence entre les objectifs des médecins et ceux des patients est importante, car la discordance influence le résultat.
La diversité dans la dépression était le sujet de Koen Demyttenaere (Hôpital universitaire Gasthuisberg, Louvain, Belgique). Et il a commencé par le nombre étonnant de façons dont le DSM-5 permet aux patients dépressifs d'être différents.
Étant donné qu'une personne peut être classée comme ayant un trouble dépressif majeur (TDM) sur la base de cinq symptômes quelconques parmi une liste de neuf, il existe potentiellement 227 profils uniques. Et deux patients, tous deux diagnostiqués comme étant dépressifs, peuvent - du moins en théorie - n'avoir qu'un seul symptôme en commun.
Deux patients, tous deux diagnostiqués comme étant dépressifs, peuvent n'avoir qu'un seul symptôme en commun
Une caractéristique frappante des patients inclus dans l'étude STAR*D est que 21 % d'entre eux souffraient d'anhédonie mais pas d'humeur dépressive - un phénomène parfois couvert par le terme paradoxal de « dépression sans dépression ».
Cela a conduit le professeur Demyttenaere à aborder le second de ses thèmes - le fait que l'absence d'effet positif joue peu de rôle dans l'évaluation du résultat. Est-ce parce que les psychiatres sont trop peu intéressés par le plaisir ? a-t-il demandé.
L'anhédonie est-elle le symptôme le plus spécifique de la dépression ?
Ni le HAM-D ni le MADRS n'évaluent l'affect positif ; et ils n'évaluent que très mal la fonction hédonique.
Pour combattre ce biais, il privilégie l'utilisation de l'échelle du Centre d'études épidémiologiques - Dépression (CES-D), car six des vingt items portent sur l'humeur négative et quatre autres sur l'absence d'humeur positive.
L'anhédonie est sans doute la caractéristique la plus spécifique de la dépression, suggère-t-il.
Koen Demyttenaere et ses collègues ont également mis au point l'échelle Échelle d'affection et de plaisir de Leuven (LAPS) afin de mieux prendre en compte l'affect positif et l'anhédonie et de refléter plus adéquatement le point de vue du patient.
Diversité des symptômes, des attentes et des croyances
Nous sommes confrontés à la diversité des patients dans leurs symptômes dépressifs, et à une diversité déconcertante d'échelles utilisées pour évaluer la réponse au traitement. Nous avons également une diversité d'attentes - entre les patients eux-mêmes, et entre les patients et les cliniciens. Et c'est important car cela affecte le résultat.
Pour les patients, les priorités absolues sont d'avoir une vie qui a du sens, de profiter de la vie et d'être satisfaits d'eux-mêmes. Pour les médecins, il s'agit de réduire les sentiments négatifs, les sentiments dépressifs et l'anhédonie, ainsi que la vie sociale et les loisirs.
Plus la divergence entre le patient et le médecin est grande au départ, plus le résultat du traitement est mauvais à six mois.
Traitement sur mesure
Les patients sont plus susceptibles de percevoir une réduction des symptômes dépressifs avec un traitement pharmacologique s'ils pensent que leur état est moins influencé par des facteurs sociaux, s'ils croient que leur médecin a compris leur problème et si la consultation a duré plus longtemps.
Les différences de croyances sur les causes de la dépression et la relation médecin-patient influent sur le résultat
Le résultat est également influencé par la diversité démographique. On dit souvent que le taux de réponse de 47 % au traitement de première ligne dans le cadre du programme STAR*D est décevant, mais dans certains groupes, ce taux était nettement meilleur. Parmi les patients ayant 14 ans ou plus d'éducation, sans antécédents de traumatisme ou de détresse, et qui étaient de sexe féminin, 63 % ont répondu au traitement.
La rémission symptomatique n'est pas suffisante
Ces thèmes ont été repris par Malcolm Hopwood (Université de Melbourne, Australie) qui a soutenu que la restauration de la fonction est la pierre angulaire de la rémission mais s'est également demandé si le concept de rémission du médecin correspondait à celui des patients.
Les changements d'affects négatifs à la première semaine prédisent la rémission à la sixième semaine - mais avec seulement la moitié de l'ampleur de l'effet des changements d'humeur positifs. Si nous nous interrogions sur l'effet positif d'une manière plus réfléchie et plus intéressée, nous serions peut-être en mesure d'adapter plus efficacement le traitement sur mesure à chaque patient et à la présence ou à l'absence d'une réponse précoce, a-t-il suggéré.
Le professeur Hopwood et ses collègues ont mis au point l'indice CHEER - un outil que les médecins de premier recours peuvent utiliser pour identifier l'atténuation émotionnelle chez les patients souffrant de dépression. Au minimum, il agit comme un stimulant pour entamer une conversation sur ce que les patients apprécient le plus comme résultat du traitement.
Nous avons un rôle à jouer pour aider les patients à mener une vie pleine de sens, quelle que soit la thérapie
Notre jugement est que la rémission symptomatique n'est pas suffisante. Les patients apprécient surtout les avantages fonctionnels, en particulier des facteurs tels que la possibilité de reprendre le travail.
Lors d'une discussion sur le rôle de la psychothérapie, le professeur Hopwood a été interrogé sur la recherche d'une vie significative par les patients. Nous avons un rôle à jouer pour aider les patients à y parvenir, quelle que soit la voie thérapeutique, a-t-il suggéré. Et Stephen Stahl (Université de Californie San Diego, USA), qui a présidé la séance, a ajouté que le fait de ne pas souffrir de dépression pouvait être nécessaire pour avoir une vie significative, mais n'était pas suffisant en soi.
